大數(shù)據(jù)具有大體量、多維度和全樣本的特性。大體量指數(shù)據(jù)量大，超出傳統(tǒng)數(shù)據(jù)規(guī)模；多維度指數(shù)據(jù)包含多方面內(nèi)容，不限于某個(gè)或某些維度；全樣本指大數(shù)據(jù)通常針對總體，而不是某部分。大數(shù)據(jù)在推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、公共衛(wèi)生與健康監(jiān)測、智能醫(yī)療設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等方面具有重要的作用。但醫(yī)療/健康大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)治理中的應(yīng)用還不被重視。這表明，目前社會(huì)各界對大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)治理中的應(yīng)用認(rèn)識(shí)還存在不足。因此，我們可以通過挖掘醫(yī)療和健康大數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值，總結(jié)規(guī)律、預(yù)測未來，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)治理。

大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)治理中應(yīng)用前景廣闊

在信息化時(shí)代，大數(shù)據(jù)優(yōu)勢明顯，在法律規(guī)定的范圍內(nèi)可被應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)治理的各個(gè)環(huán)節(jié)。

大數(shù)據(jù)可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保。目前，中小微企業(yè)就業(yè)人員和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較低，絕大部分流動(dòng)人口也未參加流入地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。那么，大數(shù)據(jù)可以發(fā)揮什么作用？比如，中國移動(dòng)電話用戶數(shù)量目前超過13億，可以認(rèn)為，成年人幾乎人手一部手機(jī)。同時(shí)，中國移動(dòng)手機(jī)實(shí)行實(shí)名制。這樣一來，在傳統(tǒng)參保登記的基礎(chǔ)上，通過手機(jī)大數(shù)據(jù)，就可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)任何未在屬地參保的中小微企業(yè)就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和流動(dòng)人口等，實(shí)現(xiàn)全民屬地參保。

大數(shù)據(jù)可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征收。目前，中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。前者按職工工資的一定比例繳納保費(fèi)，后者按人頭定額繳納保費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是量能繳費(fèi)、按需享受。按人頭定額繳納保費(fèi)在籌資上具有累退性。為了提高籌資的公平性，中國提出探索實(shí)行按家庭收入的一定比例繳費(fèi)。但是，目前執(zhí)行上的難題是難以確定家庭收入。通過整合來自多個(gè)部門的大數(shù)據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以獲得參保人家庭的相關(guān)信息，以此確定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)。目前，這一措施已廣泛應(yīng)用于最低生活保障申請人家庭收入核查。將低保收入核查擴(kuò)展到全體國民，即可實(shí)現(xiàn)按家庭收入的一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)。

大數(shù)據(jù)可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)資源分配公平性。中國當(dāng)前醫(yī)療資源配置存在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和人群之間的不均衡。在一些國家中，通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制分配醫(yī)療保險(xiǎn)資金是確保醫(yī)療資源配置公平性的主要手段。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的核心是錢跟著人走。這可以分為兩步走：第一步，在全國層面上匯集醫(yī)療保險(xiǎn)基金；第二步，根據(jù)各個(gè)參保人的年齡、性別、慢性病以及職業(yè)等特征，預(yù)測其年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，并依據(jù)預(yù)測情況向各個(gè)參保人所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配資金。可見，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的關(guān)鍵在于利用大數(shù)據(jù)預(yù)測個(gè)人年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。我國可考慮實(shí)行雙軌制，即將目前各地市為統(tǒng)籌單位的醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配方式逐步過渡到在全國層面上完全實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。

大數(shù)據(jù)可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度決策科學(xué)性。一直以來，中國各地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整具有一定隨意性。通過大數(shù)據(jù)，決策部門可以了解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率與待遇調(diào)整對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的長期和短期影響、對不同人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和就醫(yī)行為的影響，從而可以更好地制定應(yīng)急方案。通過大數(shù)據(jù)預(yù)測人口年齡結(jié)構(gòu)變化、地區(qū)間人口流動(dòng)等，可以為未來醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)警。大數(shù)據(jù)還可以應(yīng)用于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，用于制定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付價(jià)格等，使得醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整更加科學(xué)有說服力。

大數(shù)據(jù)可以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人的管理。大數(shù)據(jù)除了通過智能監(jiān)控和支付方式改革加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)供方的管理外，還可以加強(qiáng)對參保人的管理。大數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)參保人明顯異常的就診行為。比如，通過大數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)某些參保人突然大量就醫(yī)或患某類疾病但就診次數(shù)和醫(yī)療支出明顯高于同類人群，進(jìn)而開展精準(zhǔn)調(diào)查。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的日益復(fù)雜，參保人有大量政策相關(guān)問題咨詢。目前，中國各地建立了12333咨詢熱線和網(wǎng)上留言。通過對咨詢和留言數(shù)據(jù)開展分析，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可發(fā)現(xiàn)咨詢重點(diǎn)和熱點(diǎn)，從而制定更有效的政策宣傳方式。比如，深圳市通過建立人社業(yè)務(wù)咨詢機(jī)器人，極大地減少了在線留言數(shù)量和工作人員回復(fù)壓力。

大數(shù)據(jù)可幫助降低醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。通過大數(shù)據(jù)分析，政府尤其是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以即時(shí)獲取傳染病和慢性病在全國和本地的進(jìn)展情況。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)與公共衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)的整合，向企業(yè)、學(xué)校、社區(qū)、醫(yī)院和參保人等發(fā)布傳染病流行情況等相關(guān)信息，促進(jìn)社會(huì)各界加強(qiáng)預(yù)防，從而有效降低醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。隨著未來可穿戴醫(yī)療設(shè)備的普及，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)獲取因監(jiān)測突發(fā)心臟病、腦溢血、老年人跌倒等產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)，有助于實(shí)現(xiàn)快速發(fā)現(xiàn)患者以減少醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

內(nèi)容摘要：因此，我們可以通過挖掘醫(yī)療和健康大數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值，總結(jié)規(guī)律、預(yù)測未來，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)治理。大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)治理中應(yīng)用前景廣闊在信息化時(shí)代，大數(shù)據(jù)優(yōu)勢明顯，在法律規(guī)定的范圍內(nèi)可被應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)治理的各個(gè)環(huán)節(jié)。第二步，根據(jù)各個(gè)參保人的年齡、性別、慢性病以及職業(yè)等特征，預(yù)測其年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，并依據(jù)預(yù)測情況向各個(gè)參保人所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配資金。大數(shù)據(jù)還可以應(yīng)用于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，用于制定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付價(jià)格等，使得醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整更加科學(xué)有說服力。隨著未來可穿戴醫(yī)療設(shè)備的普及，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)獲取因監(jiān)測突發(fā)心臟病、腦溢血、老年人跌倒等產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)，有助于實(shí)現(xiàn)快速發(fā)現(xiàn)患者以減少醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

關(guān)鍵詞：監(jiān)控;醫(yī)療保險(xiǎn)基金;智能;醫(yī)療保險(xiǎn)治理;保費(fèi);應(yīng)用;預(yù)測;診療;支付方式;支出

作者簡介：

大數(shù)據(jù)用于醫(yī)療保險(xiǎn)治理效果顯著

大數(shù)據(jù)已在健康和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。具體到醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，最廣為人知的應(yīng)用是醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控和支付方式改革。

智能監(jiān)控，是一種實(shí)時(shí)監(jiān)控的電子信息系統(tǒng)。它依托于藥品和臨床診療知識(shí)庫，通過設(shè)定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)，對診療信息自動(dòng)篩選、分析和預(yù)警，從中發(fā)現(xiàn)違規(guī)診療行為。智能監(jiān)控的本質(zhì)，即依托診療大數(shù)據(jù)，總結(jié)診療行為的基本規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上預(yù)測某一具體診療行為是否符合診療規(guī)范。在實(shí)際運(yùn)行中，智能監(jiān)控可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)醫(yī)生的診療行為，實(shí)現(xiàn)從宏觀監(jiān)管到微觀監(jiān)管、從事后監(jiān)管到事前提醒和事中監(jiān)管、從部分監(jiān)管向全面監(jiān)管的轉(zhuǎn)變。因此，智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)監(jiān)控、實(shí)時(shí)監(jiān)控和全方位監(jiān)控，可提高醫(yī)療保險(xiǎn)治理的效率和規(guī)范性。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中也普遍利用了大數(shù)據(jù)。近年來，各地普遍開展了按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)及按床日付費(fèi)等多種支付方式試點(diǎn)。其核心是將支付方式由后付制改為預(yù)付制，而預(yù)付制的核心是打包付費(fèi)，即確定支付標(biāo)準(zhǔn)。比如，按病種付費(fèi)需要確定各個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在國際上，通常的做法是先核定某一病種的成本，再確定該病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。核定病種成本的過程即是使用醫(yī)療大數(shù)據(jù)的過程。這是因?yàn)?，?jì)算某一病種的成本，依據(jù)的是該地區(qū)乃至全國范圍內(nèi)該病種的成本，而非某一所或幾所醫(yī)院中該病種的成本。因此，某一病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確立，依據(jù)的是本地甚至全國范圍內(nèi)該病種成本的大數(shù)據(jù)。在中國，由于缺乏相應(yīng)的成本信息，往往使用病種的實(shí)際支出作為病種成本；各地按病種付費(fèi)，大致上利用的是該地區(qū)各個(gè)病種的醫(yī)療支出的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。

大數(shù)據(jù)并非只是有利于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也有利于參與醫(yī)療保險(xiǎn)治理的其他各個(gè)主體，但大數(shù)據(jù)還面臨數(shù)據(jù)開放與整合、多元力量參與以及保護(hù)隱私與安全等挑戰(zhàn)。例如，在數(shù)據(jù)開放與整合方面，據(jù)筆者調(diào)研，某個(gè)縣醫(yī)院接入的各類信息系統(tǒng)高達(dá)39個(gè)，而這些信息系統(tǒng)之間缺乏互聯(lián)互通?；竟残l(wèi)生數(shù)據(jù)和診療數(shù)據(jù)難以共享，從而無法整合個(gè)體健康狀況及其疾病診療信息，影響了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值。