市場只遵循盈利的規(guī)則，醫(yī)療服務(wù)卻有倫理底線

這兩年，醫(yī)改新政頻繁出臺(tái)。比如2015年6月，開始實(shí)施發(fā)改委等部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，取消絕大多數(shù)藥品的最高零售限價(jià)。2016年7月，發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》，進(jìn)一步縮小政府對醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)范圍，目標(biāo)是2020年形成“以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”。與此同時(shí)，人社部開啟了公立醫(yī)院去事業(yè)編制的人事改革，即建立醫(yī)護(hù)人員的雇傭制，以吸引私人資本?；仡^看，這些新舉措，僅保留了法律監(jiān)管職能，放手讓市場（讀作資本）來安排、取舍醫(yī)療服務(wù)。

市場，教科書上說是一個(gè)中性的概念，有供給有需求，就有競爭和壟斷。誰贏誰輸誰能壟斷，只要不違法，就算合理公平，雖然立法幾乎總是滯后，管不了強(qiáng)者通吃的現(xiàn)實(shí)。實(shí)際上，市場只遵循一條規(guī)則：盈利。其余都是可忽略的。但醫(yī)療服務(wù)不是這樣，它一點(diǎn)也不價(jià)值中立，而是有一條倫理底線，就是維護(hù)促進(jìn)患者和公眾的健康福祉。這是醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)社會(huì)事業(yè)，老百姓認(rèn)同的安全底線。也可以說，醫(yī)療為誰的問題，就是如何保障中國社會(huì)的安定和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的問題。這么看，本輪市場化、資本化的醫(yī)改同醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值目標(biāo)間的沖突，其可能引發(fā)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、倫理和政治危機(jī)，就顯得格外刺眼了。

那么，這場醫(yī)改是從哪兒來的呢？從藥品定價(jià)改革列出的兩條主要理由可見端倪：一、“藥品價(jià)格管理面臨的體制機(jī)制環(huán)境已經(jīng)發(fā)生深刻變化……為取消藥品最高零售限價(jià)創(chuàng)造了條件”，意謂開放藥品價(jià)格，搞市場競爭，時(shí)機(jī)成熟了；二、聲稱實(shí)行藥品限價(jià)的，“主要是社會(huì)醫(yī)保體系尚不成熟的國家或沒有實(shí)行單一社會(huì)醫(yī)保體系的國家”。而開放“市場交易價(jià)格”，通過“采購和價(jià)格行為等綜合監(jiān)管，引導(dǎo)藥品市場價(jià)格合理形成”的，則是“社會(huì)醫(yī)保體系相對成熟統(tǒng)一的國家和地區(qū)”。后者“已經(jīng)逐漸成為主流”（《國家發(fā)展改革委有關(guān)負(fù)責(zé)人就推進(jìn)藥品價(jià)格改革答記者問》）。

這兩條市場化的理由，邏輯不通，且不符事實(shí)，反倒暴露了醫(yī)改的真實(shí)意圖，就是把定價(jià)權(quán)拱手讓給資本。為此，還“誤讀”了各國的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保制度，斷言：限價(jià)等于不成熟/落后，市場定價(jià)即資本壟斷等于成熟/先進(jìn)?？墒牵瑖楦鳟?，別國為患者和公眾的健康福祉，選擇合適的制度，是應(yīng)該尊重的，而不該貼標(biāo)簽、扣帽子。比如瑞士，這個(gè)全球最富有（“成熟/先進(jìn)”）的國家之一，就長期實(shí)行積極的政府限價(jià)，而且這一政策得到了包括保守派政黨，即市場經(jīng)濟(jì)的堅(jiān)決主張者的贊同（Emanuel；U.S. Department of Commerce）。

老百姓、醫(yī)護(hù)界對醫(yī)改的意見，報(bào)道不多。但幾乎一邊倒的解讀頗耐人尋味：“‘盈利’真有那么刺耳嗎？……醫(yī)院需要生存，賺取正當(dāng)?shù)睦麧?，激?lì)員工、滾動(dòng)發(fā)展，無可厚非吧”（品醫(yī)堂文，搜狐健康2016年3月11日的報(bào)道）。這樣的宣傳居多。殊不知，“盈利”與否，從來不是醫(yī)院藥企的難題。醫(yī)改的關(guān)鍵，在政策目標(biāo)的價(jià)值取向，即為了誰，誰說了算？還有專家評論，“藥品的價(jià)格在招標(biāo)采購環(huán)節(jié)已經(jīng)被壓低了，是低于最高零售限價(jià)的，相當(dāng)于最高零售限價(jià)形同虛設(shè)”（網(wǎng)易財(cái)經(jīng)2014年12月7日的報(bào)道）。難道“低于最高零售價(jià)”不是限價(jià)的目的，政府的職責(zé)所在？醫(yī)療服務(wù)市場化的鼓吹者，就更露骨了，直言要拿公立醫(yī)院開刀，再來一次私人資本分蛋糕的“產(chǎn)權(quán)改革”（同上，品醫(yī)堂）。

然而，無論選擇哪一條道，都不應(yīng)回避醫(yī)改的一個(gè)基本問題，那就是：市場定價(jià)方式，站在患者和公眾的立場，是否優(yōu)于之前的政府限價(jià)政策，是否能夠有效控制藥價(jià)上漲，生成優(yōu)化的合理定價(jià)環(huán)境？只有回答了這個(gè)問題，改革才會(huì)落到實(shí)處，充滿關(guān)愛與人道主義。這需要科學(xué)、審慎、周密的論證，包括模擬和全面鋪開的可行性分析。這也是大數(shù)據(jù)智能時(shí)代新型經(jīng)濟(jì)的要求：有計(jì)劃的、依托數(shù)據(jù)的執(zhí)政。

在我看來，全民健康應(yīng)是我國醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)改的總目標(biāo)，這一倫理同社會(huì)安定的底線必須守住。我們可以由此出發(fā)，考察供求和競爭/壟斷對藥品價(jià)格的影響，以及這一對經(jīng)典經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本假定在大數(shù)據(jù)時(shí)代的困境。鑒于改革家多數(shù)有“美國情結(jié)”，我就先談?wù)劽绹幤范▋r(jià)的實(shí)際，然后評估我國藥品定價(jià)市場化的危局。

我國屬于醫(yī)療費(fèi)用投入偏低國家，上位限價(jià)符合中國的國情

我們先來認(rèn)識一下，政府藥品最高零售限價(jià)的性質(zhì)和功能，畢竟那是本輪醫(yī)改明言要取消的。設(shè)定藥價(jià)上限是藥品市場的一種重要風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。由國家權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、療效、競爭，以及患者等諸多因素，綜合分析評估后，對藥價(jià)規(guī)定上限，確保在一定時(shí)間內(nèi)，市場銷售相對穩(wěn)定和公平；這種風(fēng)控手段在世界范圍內(nèi)由來已久，并有廣泛的經(jīng)驗(yàn)反復(fù)證明，是行之有效的（Abbott； U.S. Department of Commerce；《印度時(shí)報(bào)》2016年5月11日的報(bào)道）。

此類風(fēng)控，也常運(yùn)用在眾多高風(fēng)險(xiǎn)市場和民生領(lǐng)域，如股市期貨的熔斷機(jī)制和漲跌停板制度，以防范過度的市場投機(jī)。而高級皮大衣價(jià)格瘋漲，或私人飛機(jī)巨貴，政府就不會(huì)去操心。又如，房價(jià)一般是讓市場調(diào)節(jié)，但在許多國家，地方政府會(huì)規(guī)定房租漲幅的上限。風(fēng)控機(jī)制的選擇使用，反映出政府作為國家管理者的立場和智慧。醫(yī)療服務(wù)因?yàn)殛P(guān)系民生，十分敏感，又容易被資本操縱，對患者公眾和國家都是高風(fēng)險(xiǎn)。藥品限價(jià)便是一種應(yīng)對措施。其他控價(jià)手段，如招標(biāo)采購和參照價(jià)，只能在一定程度上保護(hù)特定人群。最高限價(jià)則不同，它在穩(wěn)定價(jià)格上更有效；不僅保護(hù)各類醫(yī)保的參保者，還覆蓋異地就醫(yī)，管控了包括非醫(yī)保在內(nèi)的整個(gè)藥品零售市場，讓每一個(gè)國民受益。無怪乎，上位限價(jià)受到眾多國家的青睞，尤其是醫(yī)療費(fèi)用投入較低者。據(jù)最新數(shù)據(jù)，中國2013年的醫(yī)療總費(fèi)用僅占GDP的百分之五點(diǎn)五七，在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）排名倒數(shù)第四，遠(yuǎn)低于OECD的平均值百分之八點(diǎn)九，僅高于印度尼西亞（百分之二點(diǎn)九）、印度（百分之四）和拉脫維亞（百分之五點(diǎn)三），屬于投入偏低的國家。因此我們有理由相信，上位限價(jià)符合中國的國情，應(yīng)該堅(jiān)持。

反觀美國，它是醫(yī)藥市場化程度最高、最徹底的發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體，幾乎任何藥品定價(jià)的行政干預(yù)和監(jiān)管都被嗤之以鼻，限價(jià)當(dāng)然是絕對上不得臺(tái)面的。但美國的醫(yī)療費(fèi)用和藥價(jià)之昂貴，世界第一，卻也是臭名昭著。OECD的最新數(shù)據(jù)表明，2013年美國醫(yī)療費(fèi)用年人均為八千七百一十三美元，把第二名瑞士（六千三百二十五美元）遠(yuǎn)遠(yuǎn)拋在后邊，是OECD的年人均三千四百五十三美元的二點(diǎn)五倍。美國醫(yī)療費(fèi)用占GDP的百分之十六點(diǎn)四，而OECD的平均值為百分之八點(diǎn)九。照理說，如此高昂的付出，應(yīng)該為美國人民換來最好的醫(yī)療服務(wù)和健康水準(zhǔn)?？墒聦?shí)恰好相反，美國在多數(shù)項(xiàng)目上表現(xiàn)不佳，低于發(fā)達(dá)國家的平均水平。如：美國人的平均壽命為七十八點(diǎn)八歲，低于發(fā)達(dá)國家的八十點(diǎn)五歲，排名第二十九位，倒數(shù)第一。醫(yī)保覆蓋面，落入最低的第三類，與希臘為伍。交通事故死亡率，高居第四。癌癥發(fā)病率，名列第五。嬰兒死亡率，在發(fā)達(dá)國家中最高。而醫(yī)療匱乏度，在低于平均收入人群中，高達(dá)百分之四十九；在高于平均收入的人群中也有百分之二十四，是OECD數(shù)據(jù)中表現(xiàn)最差勁的發(fā)達(dá)國家。

美國的藥品價(jià)格，情況同樣令人難堪。零售藥品的費(fèi)用，年人均高達(dá)一千零二十六美元（不包括醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用），是OECD總年人均五百一十五美元的兩倍。對此，OECD尋根究源，指出：美國藥價(jià)奇高，是因?yàn)樵试S制藥公司自行定價(jià)。而藥商定價(jià)，美國專家也不隱諱，是以市場的容忍極限，即患者和公眾的最高可榨取支付能力為基準(zhǔn)的（Kesselheim）。

可見，市場化與高昂的醫(yī)藥費(fèi)用，有明顯的正因果關(guān)系；而這兩者與高質(zhì)量的醫(yī)藥服務(wù)則沒有因果關(guān)系，甚至呈負(fù)相關(guān)性。因此，如果中國醫(yī)改一味追求市場化，極有可能，美國政府的監(jiān)管困境、患者和公眾的不幸，會(huì)成為我們的困境與不幸。

　　醫(yī)改

大數(shù)據(jù)技術(shù)使藥品市場的壟斷更為容易：患者有剛需，大數(shù)據(jù)偏向強(qiáng)勢的供方

上述市場化導(dǎo)致高費(fèi)用，是由藥品市場的特殊性所決定的。而大數(shù)據(jù)智能技術(shù)的廣泛使用，使得藥品市場的壟斷更為容易，變得極為兇險(xiǎn)。

首先，患者的需求剛硬，供求博弈無力影響藥品價(jià)格。眾所周知，藥品是一種非常規(guī)消費(fèi)品，患者對藥品高度依賴，想活命求健康，藥價(jià)再高，砸鍋賣鐵也不得不買。因此，需求對價(jià)格的敏感度很低，患者的議價(jià)能力極弱。藥品市場主要驅(qū)動(dòng)力是需求，不是價(jià)格。結(jié)果是，一旦市場化，藥商就獲得極大的定價(jià)自由，患者和公眾則處于被迫接受的地位。

展望未來，大數(shù)據(jù)支持下的精準(zhǔn)治療迅速發(fā)展，同類藥物間的可置換性會(huì)變得很低?；颊?，尤其是重病患者，除了按醫(yī)囑使用指定藥物，幾乎別無選擇。這將是怎樣的局面？藥商說什么價(jià)就是什么價(jià)！還有一個(gè)壞消息：隨著人工智能診斷（diagnostic AI）、手術(shù)機(jī)器人等前沿科技應(yīng)用于臨床，醫(yī)護(hù)人員的直接參與減少，藥品費(fèi)用的比重將節(jié)節(jié)上升，患者要承受的藥價(jià)壓力會(huì)更大。供求雙方的力量對比如此懸殊，價(jià)格失控是必然的。藥價(jià)過高，人們買不起，生病就得不到應(yīng)有的治療。藥商的定價(jià)自由和高利潤，是以犧牲患者和公眾的健康和生命換來的，是一種反人道主義的結(jié)局。這結(jié)局，以供求博弈觀之，有著極強(qiáng)的可預(yù)見性。因此，藥價(jià)市場化明顯不符公眾的福祉，對國家控制醫(yī)療總費(fèi)用，有效利用有限資源也非常不利。那么，誰會(huì)是受益者呢？答案是一目了然的。

其次，大數(shù)據(jù)智能技術(shù)偏向強(qiáng)勢的供方（市場主導(dǎo)者），為其制造并固化巨大的信息優(yōu)勢。古人云：知己知彼，百戰(zhàn)不殆。理論上，供求雙方信息掌握的不對稱被認(rèn)為是隨機(jī)發(fā)生的，誰強(qiáng)誰弱，因人因事因地因時(shí)而異；這種信息不對稱局勢的隨機(jī)發(fā)生，是供求博弈的效用跟合理性的關(guān)鍵。信息優(yōu)勢可以通過兩類途徑獲得，一是加強(qiáng)己方的信息質(zhì)量，二是減損對方的信息質(zhì)量，制造有利于己方的穩(wěn)固的信息不對稱，直至消解這不對稱的隨機(jī)性。資本當(dāng)然深諳此道，所以極重視大數(shù)據(jù)智能技術(shù)。大數(shù)據(jù)的觸角無處不在，處理分析數(shù)據(jù)的能力無與倫比，預(yù)測精確度前所未有。不過，要想掌握大數(shù)據(jù)，必須擁有雄厚的財(cái)力和政治影響力，以便暢通無阻地獲取數(shù)據(jù)，裝備大功率計(jì)算系統(tǒng)，雇用高端人才開發(fā)、使用算法。這就是為什么，大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)總是為少數(shù)資本巨頭所把持，包括巨無霸藥企。而在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者和公眾就成了毫無議價(jià)能力的數(shù)據(jù)提供方。

拿著大數(shù)據(jù)，藥商對患者的了解即挖掘隱私，越來越細(xì)。從病情病史、處方用藥，到DNA構(gòu)成；從他們的職業(yè)、收入、教育、生活習(xí)慣、社會(huì)關(guān)系，到理念信仰、價(jià)值傾向，把患者變成了一個(gè)“透明人”。這樣，就能準(zhǔn)確預(yù)測患者的價(jià)格容忍度或可榨取支付能力，量體裁衣，制定動(dòng)態(tài)定價(jià)，實(shí)現(xiàn)第一級價(jià)格歧視定價(jià)，獲取最大的剩余價(jià)值（詳見拙文《交出隱私不算，錢袋還被掏空》，載2016年1月3日的《上海書評》）。反觀患者，藥品行業(yè)專業(yè)化程度高，營銷術(shù)變化無窮，實(shí)在超出他們的知識和理解能力太多；一般人也無財(cái)力購買大數(shù)據(jù)工具的幫助。久而久之，巨無霸們就建立起巨大穩(wěn)固的信息優(yōu)勢；患者則處于常態(tài)信息劣勢，被牢牢控制，不得不接受“市場”的任何定價(jià)。供求雙方的信息不對稱局勢一旦固化，不對稱的隨機(jī)性便從根基上瓦解了，這意味著，經(jīng)典經(jīng)濟(jì)學(xué)上的供求博弈效應(yīng)在事實(shí)上被消解了，不再能夠調(diào)節(jié)價(jià)格。

在此意義上，大數(shù)據(jù)智能技術(shù)是市場經(jīng)濟(jì)的掘墓人。取而代之的新型經(jīng)濟(jì)中，市場價(jià)格的真正活力來自固化了的信息不對稱，受制于掌握大數(shù)據(jù)智能工具的一方。為了打破這種僵局，患者和公眾只能訴諸公權(quán)力，要求政府承擔(dān)義務(wù)，代表公意，行使必要的風(fēng)控職能，應(yīng)對處于信息絕對優(yōu)勢的壟斷資本，維護(hù)國民的健康福祉。因?yàn)?，如果政府袖手旁觀，做一個(gè)無關(guān)痛癢的“市場監(jiān)管者”，則本輪醫(yī)改一定會(huì)走上歧路，于患者和公眾，都是兇多吉少。

讀者或許會(huì)提出，固化了的信息不對稱既是一大弊病，可否通過限制個(gè)人隱私的不正當(dāng)獲取和使用來扭轉(zhuǎn)局勢，恢復(fù)藥價(jià)供求博弈的平衡呢？可惜，大數(shù)據(jù)與資本結(jié)合，營造了無孔不入的“監(jiān)察經(jīng)濟(jì)”（surveillance economy）。今日中國，可說是真正的零隱私世界。有些直接侵犯隱私的信息收集，都被某些媒體當(dāng)作科學(xué)管理的創(chuàng)新舉措來贊揚(yáng)，還有什么是不能收集的？也許可以要求收集方保密、禁止買賣隱私？您又要失望了。數(shù)據(jù)交易的開放程度，中國也是首屈一指，近年來建立了多個(gè)大型大數(shù)據(jù)交易所，成交額以億元人民幣計(jì)算。數(shù)據(jù)買賣早已市場化、合法化、常態(tài)化了（參見拙文《大數(shù)據(jù)賣的就是隱私》，載2015年7月19日的《上海書評》）。商家既可以自行收集，也能在大數(shù)據(jù)交易所購買、出售消費(fèi)者信息?；颊呤呛翢o遮掩地暴露在資本眼前的。大環(huán)境如此，還執(zhí)意推行藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的全面市場化，使公眾誤以為自己還具有定價(jià)的博弈能力，這會(huì)傷及多少人，造成怎樣的社會(huì)不安定呢？

美國是最大的原研藥輸出國，中國是大量原研藥的買方和仿制方

第三，供求博弈不利于患者，可否指望藥商間的競爭？這是主張藥價(jià)市場化的常用的理由。但是藥企巨鱷的競爭，因?yàn)閷＠趬荆騺硎菢O弱的。制藥業(yè)的一大特點(diǎn)，就是必須對產(chǎn)品質(zhì)量嚴(yán)格要求，丁點(diǎn)馬虎都可能出事故，乃至危及生命。故此，政府制定了嚴(yán)格的研發(fā)、注冊、生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，藥企藥品的審查制度同限量的資格許可。藥企只有拿到這類許可（我國叫作藥品批準(zhǔn)文號，簡稱文號），才能生產(chǎn)和出售藥品。藥品市場的準(zhǔn)入門檻高，事實(shí)上便限制了競爭。同時(shí)，在推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步，鼓勵(lì)新藥研發(fā)的旗號下，法律給予原研藥特許保護(hù)（專利），甚至首仿藥也可獲得相應(yīng)的定價(jià)銷售特權(quán)，形成市場壟斷。面對質(zhì)量審查、專利保護(hù)、仿制許可等法律規(guī)制，藥品市場事實(shí)上是缺乏競爭而趨于壟斷的。而本輪醫(yī)改沒有在促進(jìn)競爭上著力，反而進(jìn)一步限制了競爭。2016年3月，國家食藥監(jiān)總局發(fā)布《關(guān)于落實(shí)〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的意見〉的有關(guān)事項(xiàng)（征求意見稿）》，規(guī)定，同類藥品中，一旦前三家通過“一致性評價(jià)”，后續(xù)藥品即不得進(jìn)入醫(yī)保采購名單。僅此一項(xiàng)改革，就大大削弱了同類藥品的競爭。至于新近啟動(dòng)的一系列配套措施，如對特定藥品的生產(chǎn)營銷權(quán)的藥品文號存量做“一致性評價(jià)”、藥品注冊辦法改革、臨床數(shù)據(jù)核查、GMP飛檢和新版GMP企業(yè)的批文注銷，業(yè)內(nèi)人士估計(jì)，這些措施一經(jīng)實(shí)施，百分之九十的藥品文號將退出市場，三千來家藥企將受影響（任光會(huì)《中國藥價(jià)改革的脈絡(luò)與邏輯》，新浪醫(yī)藥新聞，2016年8月5日；王悅《中國仿制藥企業(yè)面臨生死大考》，載2015年12月10日的《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》；中國制藥網(wǎng)2016年8月22日的報(bào)道）。

這場改革，后果不難預(yù)見：競爭控價(jià)一定是幻想。更要命的是，拿到文號勝出的藥企巨鱷之間的所謂市場競爭，很可能是反向的：它們將為誰能在患者和公眾身上榨取最大利潤而開戰(zhàn)，競相漲價(jià)而失控。

有了這樣的定價(jià)環(huán)境，價(jià)漲其實(shí)已經(jīng)開始，非處方藥首當(dāng)其沖。據(jù)媒體報(bào)道：近期，眾多藥品以多種形式漲價(jià)，或改頭換面，或直截了當(dāng)。三黃片以前五毛錢一包，共十二片?，F(xiàn)在換了包裝，六元一盒，共四十八片，價(jià)格提高了三倍。黃連上清丸，原先九點(diǎn)八元一盒，新包裝十五元或十九點(diǎn)八元一盒。藥店的解釋是：老藥不賣了，廠家沒有通過認(rèn)證，停產(chǎn)了。同時(shí)，原材料也漲了價(jià)，整個(gè)生產(chǎn)銷售鏈，各環(huán)節(jié)無一例外（《華商報(bào)》2015年6月5日的報(bào)道）。

　　換了包裝以后的三黃片

第四，新藥和首仿藥的研發(fā)費(fèi)用，也不是高藥價(jià)的正當(dāng)理由。多年來，藥企不僅追逐高藥價(jià)，還為它找了個(gè)冠冕堂皇的理由：新藥研發(fā)需要巨量的資金投入，高藥價(jià)帶來高利潤，是后續(xù)研發(fā)的必要條件；并且斷言，藥品不賣高價(jià)，藥企的研發(fā)意愿就會(huì)下降，造成新藥荒。仿佛藥企不出新藥，都是患者的錯(cuò)。實(shí)在荒唐。藥品研發(fā)，是為了治病救人，得到治療的人越多，研發(fā)的社會(huì)價(jià)值就越高。再好的藥，如果多數(shù)患者買不起，又好在哪里？至于要多數(shù)患者為買不起的藥的研發(fā)提前買單，就更說不過去了。有趣的是，美國這個(gè)原研藥第一大國，大型藥企研發(fā)投入比例反而很低，僅是其收入的百分之十到百分之二十。如果只算創(chuàng)新型新藥研發(fā)，這個(gè)比例還要降低（Kesselheim）。這是因?yàn)?，新藥的原始發(fā)明，通常是學(xué)術(shù)界的研究成果，由國家課題即公共財(cái)政支助，并非藥企出資。美國近二十五年來，獲批準(zhǔn)的二十六個(gè)新藥或新藥類種的一多半，源于國家支助的非盈利機(jī)構(gòu)的研究成果。綜合研究還發(fā)現(xiàn)：沒有任何證據(jù)表明，藥企的研發(fā)費(fèi)用與藥品定價(jià)之間有關(guān)聯(lián)（同上）。

中國的藥企亦不例外，而且原研藥研發(fā)極少。據(jù)報(bào)道，國內(nèi)近十七萬個(gè)藥品批準(zhǔn)文號中，百分之九十五以上為仿制藥（王悅）。藥企在總研發(fā)費(fèi)用上也很“儉省”。2015年，一百零八家上市藥企的研發(fā)投入為一百一十四點(diǎn)七四億元；而廣告宣傳卻高達(dá)二百四十七點(diǎn)三九億元。研發(fā)不及廣告費(fèi)用的一半，孰重孰輕，讓市場選擇，再清楚不過（《新康界》2016年4月16日的報(bào)道）。

難怪伯恩斯坦（Jared Bernstein）先生，身為白宮“中產(chǎn)階級研究”團(tuán)隊(duì)隊(duì)長、副總統(tǒng)拜登的前首席經(jīng)濟(jì)顧問，深有感觸地指出：我們不僅不能靠私營藥企取得藥品平價(jià)，證據(jù)還表明，我們甚至不能相信藥企會(huì)研發(fā)社會(huì)最需要的藥品。在市場的激勵(lì)機(jī)制下，公司必然偏向贏利最大的藥品。換言之，市場化的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，公益注定了無法同資本抗衡，不免被市場舍棄。

還有一點(diǎn)必須指出，美國的藥品市場定價(jià)政策是有全球考量的。美國是最大的原研藥輸出國，需要在全球范圍維護(hù)本國制藥業(yè)的利益。選擇定價(jià)市場化，以國內(nèi)引領(lǐng)國際，顯示一刀切的“公平”立場，可以加強(qiáng)本國藥企在國際談判中的地位，幫助實(shí)現(xiàn)利潤最大化。前述發(fā)改委文件所稱“成熟”“主流”的國家，不少也是原研藥的輸出國?？墒?，中國不一樣，是大量原研藥的買方和仿制方。國情如此，只知一味模仿美國等“成熟”國家，就像是東施效顰了。

綜上，從各個(gè)角度分析，都指向同一結(jié)論：全面市場化的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)不合乎我國國情和大數(shù)據(jù)智能時(shí)代的新經(jīng)濟(jì)，百害而無一利。政府限價(jià)、加強(qiáng)監(jiān)管，相對市場化定價(jià)有明顯優(yōu)勢，有利于保障人民的健康福祉，促進(jìn)社會(huì)安定。

美國最近一起漲價(jià)丑聞：急性過敏救命藥從2009年的一百美元漲到了2016年六百美元

　　Mylan公司的急性過敏救命藥EpiPens

結(jié)論如此，也許有人會(huì)說，醫(yī)改新政不是要讓政府完全退出，而是強(qiáng)調(diào)依法監(jiān)管。那我們來看看，何謂政府監(jiān)管？政府監(jiān)管是監(jiān)督懲罰違法違規(guī)行為的行政手段。市場行為，如抬高藥價(jià)，只要不違法，就不在監(jiān)管之列。而市場有自己的信條，即贏利，最大限度地贏利。市場的邏輯或“理性期待”是：商家充分利用各種優(yōu)勢，擊敗競爭者而獲利。當(dāng)藥商可以合法地自由定價(jià)時(shí)，倘若不定最高價(jià)，不多賺錢，他就不是好商人。然而，從公益出發(fā)，公眾對醫(yī)療服務(wù)有不同的期待，因此政府應(yīng)保障人民的福祉健康，從業(yè)者應(yīng)發(fā)揚(yáng)治病救人的人道主義，而市場行為必須受法律規(guī)制，服從于國民福祉的政策前提。顯然，利潤驅(qū)動(dòng)的資本同人道主義，在藥品定價(jià)和正當(dāng)贏利問題上，是走不到一路的。醫(yī)改決意走全面市場化之路，便否決了全民福祉，選擇了市場的邏輯和資本的信條——贏利，再贏利。政府也就不會(huì)有能力，也沒有了理由和工具，來控制藥商的市場行為，包括無上限、無規(guī)則、無道德底線的藥價(jià)飆升。美國最近發(fā)生一起漲價(jià)丑聞，便將這市場邏輯和信條赤裸裸地演繹了一番，如下：

2016年，Mylan公司的急性過敏救命藥EpiPens價(jià)格瘋漲，舉國嘩然。急性過敏反應(yīng)，是危及生命的急癥，全美有四千三百萬人需要常備急救藥。經(jīng)制藥業(yè)全力游說，政府立法，要求所有中小學(xué)校配備急救藥品。Mylan生產(chǎn)的EpiPens，正是這樣一種自用針劑藥品，廣告攻勢給它披上了漂亮的外衣。EpiPens有效期一年，需要及時(shí)更新。在英國，EpiPens的針劑兩支裝售價(jià)僅為六十九美元。而在美國，2009年的價(jià)格是一百美元，2016年竟上調(diào)至六百美元，漲了五倍。尤具諷刺意味的是，此藥其實(shí)是非專利藥品，成本僅三美元。不過，Mylan擁有EpiPens注射裝置的專利。一時(shí)間，社會(huì)輿論憤然?？偨y(tǒng)候選人希拉里呼吁，公司應(yīng)以社會(huì)為重，降價(jià)，可是無果。接著，國會(huì)召開聽證會(huì)，要求Mylan總經(jīng)理解釋漲價(jià)的合理性。那總經(jīng)理的回答很有意思，她認(rèn)為公司沒錯(cuò)，反而聲稱是“美國的醫(yī)藥制度破產(chǎn)了”，藥價(jià)瘋漲，得歸罪于“制度”。Mylan無須為藥品定價(jià)模式承擔(dān)法律責(zé)任，相反，公司也是美國失敗了的醫(yī)藥制度的受害者。

EpiPens漲價(jià)事件，淋漓盡致地演示了市場定藥價(jià)的困境：市場不講關(guān)愛，患者的剛性需求，引出的不是薄利多銷，而是藥價(jià)飆升和瘋狂的榨取。藥企推動(dòng)立法，是要固化剛性需求，削弱并縮小法律監(jiān)管。然后，利用專利壁壘，打擦邊球，將非專利藥的定價(jià)推至市場可榨取利潤的最高點(diǎn)。這么看，難道Mylan不是一家好藥商？這一輪博弈和政府監(jiān)管的結(jié)果是，Mylan連一分錢藥價(jià)都沒讓步。政府毫無辦法，國會(huì)也啞巴吃黃連，敗下陣來。總經(jīng)理女士還傲慢地告訴美國公眾：我們是做生意的，將繼續(xù)照市場供求的規(guī)律辦事（CNBC2016年8月25日的報(bào)道；Kerr）。

大數(shù)據(jù)+社會(huì)主義：為了全民的健康福祉

有了前車之鑒，我們再觀察政府限價(jià)。盡管藥價(jià)市場化的惡果為政府規(guī)制提供了充分理由，但限價(jià)本身并不是萬靈藥。規(guī)制方案的設(shè)計(jì)和執(zhí)行，才是成功的關(guān)鍵。眾所周知，近年實(shí)施的最高零售限價(jià)，有所成功，問題也不少。程序上環(huán)節(jié)繁復(fù)，主管部門多頭，規(guī)則臃腫多變，銜接不順，甚至沖突，漏洞多多，讓腐敗和榨取鉆了空子，影響到公眾和業(yè)界的信心。

醫(yī)改的一大任務(wù)，是要讓患者和公眾重拾信心。為此，限價(jià)政策的制定執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)拿起大數(shù)據(jù)智能工具，順應(yīng)新經(jīng)濟(jì)。成功的藥品限價(jià)，第一要素是科學(xué)性，讓數(shù)據(jù)說話。每一種疾病、每一類患者、每一款藥品，都有自己的特點(diǎn)，限價(jià)要具體情況具體分析。從研發(fā)開始，到原材料、工藝技術(shù)、成本、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；從處方到銷售、使用及療效評價(jià)；從醫(yī)療資源、國民收入、健康狀況、疾病分布，到地區(qū)差別，等等。信息全面、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)，限價(jià)才有望成功。傳統(tǒng)定價(jià)手段，受信息能力的限制，無法有效應(yīng)對如此復(fù)雜的產(chǎn)業(yè)鏈、關(guān)系網(wǎng)，難以滿足科學(xué)性要求。有了大數(shù)據(jù)，局面就改觀了。信息處理正是智能工具的強(qiáng)項(xiàng)，而且數(shù)據(jù)越多越復(fù)雜，它的優(yōu)勢愈顯著。政府代表公眾、服務(wù)公眾，全面掌握收集存儲(chǔ)各類數(shù)據(jù)的渠道，包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈每一個(gè)環(huán)節(jié)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，通過編制相應(yīng)的算法，科學(xué)地設(shè)定最佳最高零售限價(jià)，是完全可能且可行的。何況，本輪醫(yī)改的目標(biāo)不高，只打算以“成本和收入結(jié)構(gòu)變化”兩大因素為基礎(chǔ)，建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制?；谶@兩個(gè)因素確定最高零售限價(jià)，對大數(shù)據(jù)智能而言，實(shí)在是很簡單的——不妨嘗試一下，鍛煉決策者和行政部門，學(xué)習(xí)使用大數(shù)據(jù)，在藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)管理中“實(shí)戰(zhàn)”運(yùn)用，為一步步改善中國的衛(wèi)生事業(yè)開辟一條新路。

現(xiàn)實(shí)地看，學(xué)習(xí)使用大數(shù)據(jù)智能工具，是新經(jīng)濟(jì)提出的要求，因而也是政府執(zhí)政能力的一項(xiàng)基本要素。市場已經(jīng)邁入大數(shù)據(jù)時(shí)代，資本正在攫取公民的隱私信息，開發(fā)日新月異的智能工具和相應(yīng)的商業(yè)模式，且非常成功?？墒牵颊吆凸娒鎸@樣的攫取，毫無還手之力，惟有指望國家了。他們需要政府代表人民的利益，為人民說話，行使人民的主權(quán)。困難肯定是有的，但畏難而放棄職責(zé)，把公眾的福祉扔給市場，只會(huì)更糟糕。

醫(yī)改的成敗，除了審視短期效應(yīng)，還要顧及中長期影響。大數(shù)據(jù)智能的發(fā)展普及有一個(gè)直接后果：就業(yè)市場，包括白領(lǐng)和高端人才市場的萎縮。九十年代以來，數(shù)字技術(shù)的指數(shù)型增長開啟了第四次工業(yè)革命。新經(jīng)濟(jì)帶來了空前的財(cái)富，但就業(yè)分享的人口卻不多。傳統(tǒng)企業(yè)，如通用汽車公司，市值不到五百億美元，員工人數(shù)高達(dá)二十一萬六千名。而谷歌的市值超過五千億美元，卻只雇用了六萬一千名職工。這是新經(jīng)濟(jì)的一大特色，我國也不能幸免。報(bào)道說，富士康在東莞已經(jīng)開始大量使用機(jī)器人取代人工。律師法務(wù)、精算、編程、高校教師，乃至軟組織的醫(yī)療手術(shù)，這些典型的高端職業(yè)，人工智能也都在進(jìn)入，“受雇于”越來越多的職位。在美國，就業(yè)率已經(jīng)回升到2008年金融危機(jī)前的水平，但新職位的層次、薪酬普遍降低了。不難預(yù)見，大數(shù)據(jù)智能技術(shù)引發(fā)的就業(yè)和收入問題，會(huì)迅速蔓延，要求各國政府妥善解決。作為應(yīng)對辦法，全民基本收入（NBI）等新型社會(huì)福利制度正在提上“成熟”國家的議事日程。在這歷史時(shí)刻，把醫(yī)療服務(wù)這個(gè)基本民生領(lǐng)域貿(mào)然交給市場，確是風(fēng)險(xiǎn)極大，很不明智。

　　利求同談美國全民醫(yī)保

最后，藥價(jià)是一個(gè)全球性難題?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展激化了矛盾，發(fā)達(dá)國家，尤其是美國，深受其困擾。大概只有古巴是一例外，因?yàn)樗€堅(jiān)守著社會(huì)主義醫(yī)療體系，擁有一個(gè)自主獨(dú)立的、先進(jìn)的制藥業(yè)。古巴的成就，各國仰慕，連近鄰美國的專家和媒體也是承認(rèn)的（NPR2016年9月17日的報(bào)道）。歷史地看，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)藥制度植根于資本主義，受資本支配，包袱沉重。應(yīng)對的辦法，也只能是注入若干社會(huì)公益考量，部分地限制市場化。西歐諸國有社會(huì)主義傳統(tǒng)，效果就好些。美國的市場化最徹底，社會(huì)主義傳統(tǒng)最弱，醫(yī)改也最為困難。2014年它開始實(shí)施《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，在醫(yī)改中注入了公益元素；雖有諸多的妥協(xié)，卻是美國人民多年來同醫(yī)藥和保險(xiǎn)業(yè)巨鱷斗爭，爭取到的一次重大勝利（參見拙文《利求同談美國全民醫(yī)保計(jì)劃》，載2013年12月15日的《上海書評》）。 但是，如此修修補(bǔ)補(bǔ)，解決不了根本問題，價(jià)格費(fèi)用攀升沒能被有效阻止。所以，2016年桑德斯參選總統(tǒng)，把建立一元化醫(yī)保系統(tǒng)（single payer system）列入他的競選綱領(lǐng)，得到了眾多選民，尤其是年輕人的踴躍支持。反觀我國，醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生事業(yè)有著優(yōu)良的社會(huì)主義傳統(tǒng)，如今社會(huì)公益同大數(shù)據(jù)智能時(shí)代的新經(jīng)濟(jì)又形成了天然的默契。這是中國的優(yōu)勢，應(yīng)該當(dāng)作正能量來維護(hù)發(fā)展。

我們期待著，執(zhí)政者拿起大數(shù)據(jù)智能技術(shù)這一利器，用基于數(shù)據(jù)和科學(xué)的作為，應(yīng)對操縱那只“看不見的手”的資本巨鱷，為全民健康福祉努力盡職。