從2012年開(kāi)始，美國(guó)醫(yī)保只為三類疾病的患者提供30天內(nèi)二次入院免罰，這三類疾病包括：心力衰竭、心臟病發(fā)作以及肺炎。此外選擇性髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和肺病患者也同樣免罰。其他疾病患者在30天內(nèi)二次入院都會(huì)造成醫(yī)保賠付額度下降，這樣的處罰足夠讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人頭皮發(fā)麻。

2610所醫(yī)院明年的醫(yī)保賠付額度將會(huì)降低，他們要為二次入院付出沉重代價(jià)。去年，幾乎18%的住院醫(yī)保患者在一個(gè)月內(nèi)二次入院，雖然比例降低，但這仍然涉及了兩百萬(wàn)人次患者以及260億美元住院費(fèi)用。報(bào)告分析認(rèn)為，其中有170億美元來(lái)自潛在可避免的二次入院患者。

醫(yī)院現(xiàn)在被迫關(guān)注患者出院后的情況，許多醫(yī)院在嘗試用先進(jìn)技術(shù)改善患者出院后的跟蹤隨訪。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UPMC)ToddPollock表示：“我們正努力探索如何對(duì)緊要患者定向干預(yù)。”當(dāng)患者尚在醫(yī)院病床上時(shí)，區(qū)別就已經(jīng)開(kāi)始了。

住院患者綜合分析項(xiàng)目：篩選目標(biāo)患者

UPMC從電子病歷中提取信息計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，這些信息包括臨床數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等。然后患者基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分被分類，分為二次入院低風(fēng)險(xiǎn)、二次入院中度風(fēng)險(xiǎn)以及二次入院高風(fēng)險(xiǎn)人群。

迄今為止，用這種方式處理信息被證明比“隨意擲幣略勝一籌”。然而，從UPMC健康計(jì)劃中添加門(mén)診患者數(shù)據(jù)能夠幫助提高其性能。Pollock說(shuō)：“使用這兩套數(shù)據(jù)能讓你更加提高二次入院高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。”UPMC保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分部首席分析員、醫(yī)學(xué)博士PamelaPeele表示，UPMC對(duì)兩百萬(wàn)會(huì)員健康計(jì)劃擁有整合的交付與財(cái)政系統(tǒng)，所以在住院患者方面，他們有能力看到UPMC環(huán)境中的治療過(guò)程，以及規(guī)劃中的護(hù)理支出計(jì)劃。

如果會(huì)員今天入院，健康計(jì)劃就能預(yù)計(jì)該會(huì)員再入院的可能性。她表示：“我們正在利用患者過(guò)去的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)情況來(lái)預(yù)測(cè)再入院可能。這在行業(yè)內(nèi)是個(gè)不同尋常的模式。”

當(dāng)患者正在走出院手續(xù)，治療管理系統(tǒng)現(xiàn)在就有兩種來(lái)源的信息。Peele說(shuō)，看似不同的模型表現(xiàn)同樣優(yōu)異，如果醫(yī)院模型說(shuō)患者風(fēng)險(xiǎn)很高，“我們要對(duì)這些人引起注意，并調(diào)動(dòng)我們的資源為其服務(wù)。”

Pollock表示，健康計(jì)劃把用于將高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的資源轉(zhuǎn)化為服務(wù)，醫(yī)院著手強(qiáng)化干預(yù)的試點(diǎn)項(xiàng)目，項(xiàng)目包括出院電話隨訪、強(qiáng)化協(xié)同用藥、確?；颊吣茇?fù)擔(dān)藥物并理解出院指導(dǎo)。

Pollock表示，決定試點(diǎn)項(xiàng)目的根本原因是這一項(xiàng)目能幫助UPMC整合“患者得到的服務(wù)”。“我們需要些確定的經(jīng)驗(yàn)來(lái)改善這種治療模式的轉(zhuǎn)換。我們?nèi)种坏幕颊咂咛熘畠?nèi)又回來(lái)了。我們正使用新術(shù)語(yǔ)‘失敗轉(zhuǎn)換’，來(lái)擺脫‘二次入院’，。”

Peele表示，他們已經(jīng)了解到出院后的跟蹤隨訪是至關(guān)重要的。“談及再入院率，那些出院后立馬獲得跟蹤服務(wù)的患者相比那些沒(méi)有被跟蹤的患者來(lái)說(shuō)，顯然存在非常明顯的區(qū)別。”UPMC正在對(duì)跟蹤的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行建模。結(jié)果顯示患者是否在五天之內(nèi)獲得跟蹤服務(wù)，能影響再入院率。“我們將此信息推送給下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)槌鲈河?jì)劃能關(guān)注促使患者回到醫(yī)院隨診。”健康計(jì)劃將此視為一項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

心力衰竭項(xiàng)目：試點(diǎn)驅(qū)動(dòng)增長(zhǎng)

伊利諾伊艾文斯頓北岸大學(xué)健康系統(tǒng)也進(jìn)行了降低再入院率的預(yù)測(cè)分析試點(diǎn)項(xiàng)目，其臨床分析團(tuán)隊(duì)的規(guī)模從3到18人不等，項(xiàng)目的成功很大程度上得益于其心力衰竭再入院項(xiàng)目的成功。臨床和治療信息學(xué)副總裁及副CMIO、醫(yī)學(xué)博士AriRobicsek表示“我們感覺(jué)通過(guò)更好的使用分析，投資真正有了回報(bào)。”

Robicsek表示，項(xiàng)目經(jīng)理是昂貴且有限的資源，其健康系統(tǒng)傾向于以更有效的方式鎖定干預(yù)。“我們只能為小部分患者做非常全面的病歷管理，所以希望能物盡其用。”預(yù)測(cè)分析能非常有力的指引我們鎖定目標(biāo)個(gè)體——即那些高應(yīng)用者。

北岸過(guò)去每年都花費(fèi)100萬(wàn)來(lái)為每位患者測(cè)試金黃色葡萄球菌抗藥性。在不損害患者安全的情況下，僅僅通過(guò)運(yùn)用預(yù)測(cè)建模就能知道哪些患者不需要測(cè)試，而費(fèi)用能減少一半。

北岸為心力衰竭患者創(chuàng)建了初始模型，是按照風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別最高那個(gè)象限的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行患病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的模型測(cè)試驗(yàn)證，Robicsek說(shuō)：“我們識(shí)別了影響心力衰竭的好幾百個(gè)變量，然后將選擇了35個(gè)，運(yùn)用邏輯回歸技術(shù)建立了試點(diǎn)預(yù)測(cè)模型。”

該測(cè)試模型將患者患病風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)，第一級(jí)患者風(fēng)險(xiǎn)最高。驗(yàn)證該模型經(jīng)歷了數(shù)月，其間并未用積極干預(yù)來(lái)改變結(jié)果，顯示低風(fēng)險(xiǎn)患者再入院率為12%，中度風(fēng)險(xiǎn)為16%，高風(fēng)險(xiǎn)為33%。

應(yīng)用測(cè)試模型期間，患者數(shù)據(jù)每天進(jìn)入EMR，再經(jīng)由預(yù)測(cè)模型工具做每日風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算。北岸也安裝了警報(bào)系統(tǒng)——每天早晨為參與試點(diǎn)各部門(mén)人員發(fā)送電子郵件。電子郵件將每位住院的心力衰竭患者標(biāo)記為高、中、低度風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作人員再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)干預(yù)患者每日的醫(yī)囑，并決定出院后合適的干預(yù)措施。

北岸患者群體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)最重要的變量是先前入院次數(shù)、藥物治療次數(shù)以及種類，還有幾類檢驗(yàn)結(jié)果。“在目前的模型中，并發(fā)癥在最終變量清單上并未出現(xiàn)，但對(duì)其他科室來(lái)說(shuō)，這個(gè)變量可能是重要的。”

除了心力衰竭再入院項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，北岸對(duì)不斷加強(qiáng)分析的能力，因?yàn)樗麄冊(cè)缦劝l(fā)現(xiàn)，該模型在普通人群中也表現(xiàn)良好。“我們?yōu)橹d奮，每天早晨都能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送高風(fēng)險(xiǎn)患者清單信息。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)確保這些患者能得到數(shù)次干預(yù)，包括在出院前跟社工、職業(yè)治療師、理療師、藥劑師以及心臟病學(xué)家溝通。

跟蹤這些干預(yù)數(shù)月后，他們發(fā)現(xiàn)只有15%的高風(fēng)險(xiǎn)患者得到了完整的正確干預(yù)。Robicsek表示，該團(tuán)隊(duì)重新研究了全過(guò)程，并了解到是“工作流程整合太差勁。”

首先，高風(fēng)險(xiǎn)患者清單大約在上午九點(diǎn)到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而查房始于七點(diǎn)，所以清單沒(méi)用上。供應(yīng)商希望信息整合進(jìn)EMR。“這引導(dǎo)我們著手一系列項(xiàng)目，我們發(fā)現(xiàn)從預(yù)測(cè)模型中獲取數(shù)據(jù)的方法，建模引擎不在電子病歷系統(tǒng)中。它在醫(yī)院數(shù)據(jù)中心，這里更適合這種復(fù)雜計(jì)算。”

他表示，最重要的是搭建數(shù)據(jù)中心到電子病歷的橋梁，用以提供數(shù)據(jù)。每位患者都有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分圖表，使用患者列表就能訪問(wèn)。涉及患者治療的任何臨床醫(yī)生都能看到患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，促使他們?yōu)楦唢L(fēng)險(xiǎn)行列的患者提供更多關(guān)注。

Robicsek說(shuō)，其結(jié)果就是心力衰竭患者再入院率大幅下降。有個(gè)醫(yī)院本可能進(jìn)入罰款行列，但現(xiàn)在安全了。“真的，對(duì)于我們開(kāi)始在眾多領(lǐng)域開(kāi)始的一系列預(yù)測(cè)建模來(lái)說(shuō)，該項(xiàng)目具有里程碑意義。”

北岸為連接其報(bào)表工具也建了不同的網(wǎng)橋，允許用戶搜索達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的患者。

“這是非常簡(jiǎn)單的功能，但是我們能基于建于EMR之外的復(fù)雜預(yù)測(cè)模型創(chuàng)建一份報(bào)告。”這種網(wǎng)橋被安裝在項(xiàng)目經(jīng)理工作流程中，同時(shí)也幫助他們聯(lián)系來(lái)年可能住院的高風(fēng)險(xiǎn)患者。

Robicsek表示其健康系統(tǒng)信息技術(shù)出臺(tái)了大量規(guī)范，所有都向后連接在EMR報(bào)告工作臺(tái)。“我們創(chuàng)建了一種回路，從EMR出來(lái)的信息被用作分析，結(jié)果又反饋到EMR，因此EMR能為模型提供更多信息。”

慢性阻塞性肺病(COPD)項(xiàng)目：將數(shù)據(jù)化為行動(dòng)

哈里斯堡PinnacleHealth系統(tǒng)首席醫(yī)療官、高級(jí)副總裁GeorgeBeauregard表示，醫(yī)院在2013年中開(kāi)始了預(yù)測(cè)分析之旅。“平價(jià)醫(yī)療法案頒布的責(zé)任醫(yī)療要求，真的需要更深層次的利用和分析數(shù)據(jù)，我認(rèn)為這使得將數(shù)據(jù)化為行動(dòng)勢(shì)在必行。”

因?yàn)樵摍C(jī)構(gòu)慢性阻塞性肺病(COPD)的二次入院率連續(xù)幾年居高不下，醫(yī)院承諾要將預(yù)測(cè)分析轉(zhuǎn)化成行動(dòng)能力。現(xiàn)在再入院處罰開(kāi)始實(shí)施了，“我們有更多動(dòng)力變得更加主動(dòng)，并調(diào)查使用技術(shù)平臺(tái)來(lái)自助。”

該機(jī)構(gòu)在六月開(kāi)啟COPD二次入院試點(diǎn)項(xiàng)目，實(shí)施范圍非常有限，僅一個(gè)護(hù)理室，用于確保機(jī)構(gòu)完全理解工作流程以及所有下游效應(yīng)。另外，他們想確保預(yù)測(cè)能引發(fā)相應(yīng)行動(dòng)。“如果你不利用預(yù)測(cè)做任何事，它就毫無(wú)價(jià)值。你必須整合預(yù)測(cè)與干預(yù)，反饋到系統(tǒng)和工作流程，這才是應(yīng)用趨勢(shì)預(yù)測(cè)的根本目標(biāo)。干預(yù)必須第一時(shí)間與二次入院原因分析聯(lián)系起來(lái)。

當(dāng)COPD試點(diǎn)仍在早期階段時(shí)，Beauregard說(shuō)PinnacleHealth也在探索心力衰竭模型。他們組建了另外一個(gè)不同的臨床團(tuán)隊(duì)。“我們得保證能同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)幾個(gè)模型，每個(gè)模型處理一些繁重且不同的臨床狀況。”

慢性阻塞性肺病(COPD)項(xiàng)目建模包含了很多變量，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)變量、臨床變量、看病史和住院次數(shù)等。有些變量在預(yù)測(cè)方面更有價(jià)值。該模型接受來(lái)自PinnacleHealth住院患者EMR的所有臨床信息，涵蓋當(dāng)日入院診斷為COPD、零點(diǎn)前住院的每位患者。模型預(yù)測(cè)他們?cè)偃朐旱母咧械惋L(fēng)險(xiǎn)度，也預(yù)測(cè)住院時(shí)間以及下次惡化的間隔時(shí)間。

Beauregard表示，現(xiàn)在雖然不能立即實(shí)現(xiàn)，但目標(biāo)是該報(bào)告能生成并自動(dòng)嵌入EMR，目前暫時(shí)還是紙質(zhì)報(bào)告記錄患者數(shù)據(jù)。這種模型預(yù)測(cè)、患者人口統(tǒng)計(jì)、病歷中的干預(yù)清單以及自動(dòng)報(bào)告與報(bào)警理念正是理想的目標(biāo)模式，但他表示“我們還沒(méi)達(dá)到。”

干預(yù)是重要的，因?yàn)榇嬖诤芏嗖煌Ｐ?，各具?yōu)劣。不是所有模型都能捕捉非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，像患者在家是否得到良好支持，這類信息在可開(kāi)采數(shù)據(jù)領(lǐng)域并非必須記入EMR。

電子病歷是分析基礎(chǔ)

Beauregard表示，健康IT市場(chǎng)充斥著大量不同的預(yù)測(cè)分析模型，各有優(yōu)劣。“擁有專利資源，這樣你能理解模型是如何運(yùn)作的，我們感覺(jué)這是需要醫(yī)生理解的重要東西，是落地的決定因素。”其他人依靠的是統(tǒng)計(jì)方法或微分方程。“這是快速發(fā)展的領(lǐng)域，而在其他部門(mén)早已使用，在醫(yī)療方面卻落后了。”

Peele表示，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)(CMS)中心“已經(jīng)動(dòng)用白宮來(lái)改善醫(yī)療，這點(diǎn)值得肯定。”該機(jī)構(gòu)的授權(quán)有助于預(yù)測(cè)模型市場(chǎng)的增長(zhǎng)。模型對(duì)數(shù)據(jù)要求高的確是一大挑戰(zhàn)，而大多數(shù)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)整理不夠好。例如，用于健康計(jì)劃的數(shù)據(jù)并未用來(lái)發(fā)展預(yù)測(cè)模型而是用來(lái)結(jié)賬。

她表示，索賠數(shù)據(jù)的第二用途經(jīng)常被質(zhì)疑。“人們會(huì)告訴你索賠數(shù)據(jù)是卑鄙的，索賠數(shù)據(jù)并不卑鄙，而是物盡其用。”在其他用途使用它們比較困難，用戶必須理解數(shù)據(jù)如何生成以及所有細(xì)微差別。“如果你沒(méi)有具體理解，你創(chuàng)建的模型也是沒(méi)有效果。”

目前可用工具的另一擔(dān)憂，即信息是如何反饋到臨床醫(yī)生那里的。如果用戶須到醫(yī)院的網(wǎng)站尋找信息或其他東西，他們就會(huì)嫌棄。Pollock說(shuō)：“如果我們不能將風(fēng)險(xiǎn)信息整合進(jìn)EMR，我們甚至不愿交流。”

怎么開(kāi)始？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不需要為選擇供應(yīng)商煩惱。Pollock說(shuō)，有EMR的機(jī)構(gòu)可以這樣開(kāi)始，即“利用現(xiàn)有資源，不要嘗試創(chuàng)造需要實(shí)施的新領(lǐng)域。”他建議可以從結(jié)構(gòu)化信息開(kāi)始，有很多可用工具來(lái)幫助提取結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。

Peele表示，錯(cuò)誤的搞法就是認(rèn)為必須花高價(jià)買(mǎi)進(jìn)新產(chǎn)品，然后再花18-24個(gè)月來(lái)安裝。“不需要花費(fèi)上千萬(wàn)。我們現(xiàn)在用的模型就是發(fā)表于美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上的，利用已有資源就ok了。”

Robicsek也同意這種說(shuō)法。“你并不需要昂貴的預(yù)測(cè)分析，你也許更擅長(zhǎng)其他事，不用預(yù)測(cè)分析也可以提高效率。”例如，你的臨床醫(yī)生幾點(diǎn)才能準(zhǔn)備好患者出院所需的服務(wù)?這不用預(yù)測(cè)分析也能識(shí)別。

他可以同時(shí)建議機(jī)構(gòu)先組織和清理數(shù)據(jù)，完成基本的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，然后組建數(shù)據(jù)挖掘的團(tuán)隊(duì)。“之后你就能開(kāi)始建模了。”

Beauregard表示，再入院患者只可能增加，這是全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的普遍挑戰(zhàn)。“所有人都必須考慮如何更加主動(dòng)的預(yù)防再入院。有經(jīng)驗(yàn)的伙伴也要謹(jǐn)慎推進(jìn)，勤練手才能做得更好。”再入院數(shù)永遠(yuǎn)不可能為零。問(wèn)題在于哪種再入院率在臨床上是合理可行的。“預(yù)測(cè)分析最大的價(jià)值更多的來(lái)源于疾病預(yù)防或延緩惡化，確實(shí)要改進(jìn)患者情況，這是試點(diǎn)項(xiàng)目的第一目標(biāo)。”

Peele說(shuō)，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸了解重組工作流程，他們就停不下來(lái)了。處罰是變革的原動(dòng)力，隨著時(shí)間推移會(huì)變得愈加重要，而醫(yī)院不會(huì)再退縮。

關(guān)于BI在二次入院中的應(yīng)用研究

患者二次入院?jiǎn)栴}對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是最前沿的，也是研究的新領(lǐng)域。現(xiàn)在市面上大多數(shù)產(chǎn)品都是由索賠數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，且表現(xiàn)欠佳。在之前參與的心臟病二次入院分析項(xiàng)目中，布朗先生找到了一種方法，這種方法可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供二次入院的預(yù)測(cè)能力。隨后，他把這種方法植入新的DartmouthAtlas再入院研究項(xiàng)目。

DartmouthAtlas再入院研究項(xiàng)目旨在“努力發(fā)現(xiàn)EMR或患者生物學(xué)中的其他模式或特征，通過(guò)觀察異常的生物標(biāo)記去嘗試識(shí)別可能影響再入院率的相關(guān)因素。終極治療模型應(yīng)由計(jì)算框架、分子生物學(xué)以及治療強(qiáng)度等三類健康系統(tǒng)標(biāo)識(shí)組成。